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Un paziente subisce un intervento, sviluppa una grave complicanza e muore. I periti accertano condotte imperite. I familiari si rivolgono al tribunale certi di ottenere giustizia. La domanda viene rigettata. Non perché il medico fosse bravo. Non perché la struttura abbia agito correttamente. Ma perché il nesso causale tra quegli errori e quella morte non è stato dimostrato secondo il parametro richiesto dal diritto civile.
È questa la realtà scomoda che la giurisprudenza più recente mette a fuoco con una precisione inedita, e che chiunque si avvicini al contenzioso medico-legale deve saper leggere prima ancora di coltivare qualsiasi aspettativa.
Il principio: colpa e causa non coincidono
Nel diritto civile sanitario vige una regola che molti sottovalutano: accertare la colpa non significa accertare la responsabilità risarcitoria. Il punto centrale della giurisprudenza più recente è la riaffermazione del ruolo decisivo del nesso di causalità. Nel diritto civile sanitario, la responsabilità non si fonda su una colpa astratta, ma su una sequenza dimostrabile: condotta, evento, danno.
Questa distinzione non è nuova, ma si sta facendo sempre più netta nelle pronunce di legittimità. La Cassazione ribadisce un principio destinato a pesare nei giudizi di responsabilità medica: anche in presenza di una condotta imperita dei sanitari, il risarcimento non è automatico se resta incerto il nesso causale con il danno subito dal paziente. Con l'ordinanza n. 34073, depositata il 24 dicembre 2025, la Terza sezione civile della Corte di Cassazione ha chiarito che l'incertezza sulla riconducibilità causale dell'evento lesivo resta a carico di chi agisce in giudizio e conduce al rigetto della domanda risarcitoria.
Il caso da cui origina quella pronuncia è paradigmatico: il ricorso era presentato dai familiari di un paziente deceduto contro l'Azienda sanitaria provinciale di Palermo. La Cassazione ha confermato integralmente questa impostazione, richiamando un orientamento ormai consolidato della giurisprudenza di legittimità. Nei giudizi di responsabilità medica è onere del paziente dimostrare che la condotta del sanitario sia stata, secondo il criterio del "più probabile che non", causa del danno. Quando tale dimostrazione non riesce e la ricostruzione causale rimane "assolutamente incerta", la domanda non può che essere rigettata, anche se l'imperizia del comportamento sanitario è stata accertata.
Il parametro del "più probabile che non" — la cosiddetta preponderanza dell'evidenza — non si riduce però a una banale maggioranza statistica. Il principio del "più probabile che non" richiede una valutazione logica e comparativa delle cause, non una mera adesione a definizioni statistiche. Ciò significa che il giudice deve confrontare tutte le ipotesi causali plausibili e stabilire quale, alla luce degli elementi probatori disponibili nel caso concreto, risulti prevalente. La valutazione del nesso causale è un'operazione logica e non meramente statistica. La decisione del giudice deve basarsi su una comparazione rigorosa tra le diverse ipotesi causali, dando prevalenza a quella che trova maggiore riscontro negli elementi probatori.
Questo è il punto in cui il ragionamento medico-legale e quello giuridico si separano in modo netto: il consulente tecnico valuta la plausibilità biologica di una sequenza causale; il giudice deve andare oltre, verificando se quella plausibilità raggiunge la soglia della probabilità prevalente nel caso concreto. In tema di responsabilità sanitaria, la plausibilità di un'ipotesi causale prospettata dal consulente tecnico non equivale alla probabilità prevalente richiesta dall'ordinamento civile per l'accertamento del nesso di causalità. La Corte di Appello di Venezia, con sentenza del 2026, ha rigettato l'appello degli eredi di un paziente deceduto che lamentavano danni biologici permanenti da rabdomiolisi iatrogena, confermando la sentenza del Tribunale di Vicenza. La pronuncia afferma che il riconoscimento del danno permanente richiede che il nesso causale sia dimostrato con un grado di certezza superiore al semplice possibile, ossia secondo il criterio del più probabile che non, e che la mera plausibilità di una sequenza causale ipotizzata non raggiunge tale soglia probatoria.
Come affermava Cicerone, «iuris prudentia est divinarum atque humanarum rerum notitia, iusti atque iniusti scientia»: la scienza del giusto richiede conoscenza, non presunzione. In questo contesto, il brocardo actori incumbit probatio riassume perfettamente la posizione del paziente: chi agisce ha l'onere di dimostrare, non di allegare.
L'incertezza scientifica come fattore decisivo: la sentenza n. 16500/2026
Un secondo piano di complessità emerge quando la stessa scienza medica non è in grado di rispondere con sufficiente certezza alla domanda: quella cura omessa avrebbe salvato il paziente?
In tema di responsabilità sanitaria, l'assenza di una prova scientifica granitica sull'efficacia delle cure impedisce il risarcimento del danno, anche quando viene accertata una negligenza medica. La Corte di Cassazione, con la sentenza 16500/2026, ha stabilito un principio di portata generale: nel giudizio civile, il nesso causale deve poggiare su basi di affidabilità tecnico-scientifica. Se la scienza medica non è in grado di certificare che una condotta alternativa avrebbe salvato il paziente, l'assoluzione civile dei sanitari diventa inevitabile.
Questo abbassamento della soglia probatoria — rispetto al penale — non significa affatto un automatismo nel risarcimento. La probabilità prevalente richiede comunque che l'ipotesi della responsabilità sia più verosimile del suo contrario. Se le acquisizioni della medicina moderna restano nel campo del dubbio o dell'ipotesi, il nesso di causalità non può ritenersi provato e la domanda risarcitoria deve essere respinta per carenza di prove.
Questo passaggio ha implicazioni pratiche enormi nei giudizi su patologie ad evoluzione multifattoriale — tumori, eventi cardiovascolari, sepsi — dove la letteratura scientifica stessa registra margini di incertezza significativi. In questi casi, il perito che si limiti ad affermare che "probabilmente" la diagnosi precoce avrebbe migliorato la prognosi, senza ancorarsi a dati statistici robusti e a una ricostruzione logica del caso concreto, fornisce al giudice uno strumento del tutto insufficiente.
Una recentissima conferma di questa tendenza arriva dall'ordinanza n. 19696 del 13 giugno 2026 della Corte di Cassazione, che ha ribadito come nelle cause di responsabilità sanitaria la presenza di un danno successivo all'intervento non dimostri automaticamente l'errore, e che tra condotta sanitaria e conseguenze subite deve esistere una prova puntuale del collegamento. La Corte di Cassazione, con ordinanza n. 19696 del 13 giugno 2026, ha ribadito che nelle cause di responsabilità sanitaria la sola presenza di un danno dopo un intervento non dimostra automaticamente l'errore medico. Il caso riguardava un'ischemia post-operatoria, ma il principio vale per molte controversie di malasanità: il paziente deve provare il nesso tra condotta sanitaria, inadempimento e conseguenze subite.
Vale anche il meccanismo inverso, e qui si annida uno dei rischi meno discussi negli articoli di settore: quello che la struttura sanitaria può correre quando la cartella clinica è lacunosa. Con l'ordinanza n. 15608 del 12 giugno 2026, i giudici hanno precisato che se la documentazione sanitaria presenta lacune imputabili alla struttura, il paziente può dimostrare il nesso causale anche attraverso presunzioni. Questo principio rafforza la tutela di chi subisce un errore medico e richiama ospedali e professionisti sanitari all'obbligo di redigere cartelle cliniche complete, accurate e veritiere, fondamentali nelle cause di responsabilità sanitaria e risarcimento danni.
Ecco il paradosso che i più trascurano: la struttura che non documenta non produce semplicemente una lacuna neutra — produce una presunzione a sé sfavorevole. La cartella clinica incompleta, anziché privare il paziente di prove, può diventare l'elemento su cui si fonda la prova presuntiva del nesso. La negligenza documentale si trasforma così in un boomerang probatorio.
Un ulteriore elemento di complessità emerge dal duplice ciclo causale che la Cassazione ha teorizzato per la responsabilità sanitaria. Nei giudizi risarcitori da responsabilità sanitaria si delinea "un duplice ciclo causale, l'uno relativo all'evento dannoso, a monte, l'altro relativo all'impossibilità di adempiere, a valle". Il primo, relativo all'evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato; il secondo, relativo alla possibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante. Questo schema bifasico ha conseguenze pratiche decisive: una volta che il paziente fornisce prova del nesso tra condotta ed evento lesivo, l'onere della prova si sposta sul medico convenuto, il quale deve dimostrare di avere adempiuto correttamente alla prestazione professionale, oppure provare che il danno sia stato determinato da una causa estranea alla propria sfera di controllo.
Il pensiero di Aristotele nella Nicomachea torna utile qui: il giusto non è mai una quantità assoluta, ma una relazione proporzionale tra fatti e conseguenze. Nel nesso causale sanitario questa proporzionalità si esprime nella necessità di calibrare la responsabilità sulla reale efficienza causale della condotta, non sulla sua riprovevolezza morale.
Cosa emerge da tutto questo per chi si trova a gestire, su un lato o sull'altro, un contenzioso di responsabilità medica? La risposta è una sola: la prova del nesso causale non si costruisce in udienza con argomenti retorici, ma si prepara molto prima, nel momento in cui si selezionano i consulenti, si formulano i quesiti peritali e si raccolgono i dati clinici. Ai fini dell'accertamento della causalità materiale in ambito sanitario, non è sufficiente una valutazione basata su mere ipotesi astratte. Il giudizio causale deve invece fondarsi su una probabilità logica e scientifica, che consenta di ritenere la condotta sanitaria concretamente idonea a produrre il danno lamentato.
Per le strutture sanitarie, il messaggio è complementare: il nesso causale va dimostrato secondo il criterio del "più probabile che non" e in caso di incertezza il risarcimento non è dovuto. Questa decisione rafforza l'orientamento giurisprudenziale già presente: la responsabilità medica non può fondarsi su una mera valutazione di colpa astratta, ma deve essere accompagnata da una prova solida del legame tra condotta ed evento lesivo.
Il nesso causale, dunque, non è un passaggio tecnico da delegare interamente al perito. È il fulcro del giudizio, il terreno su cui si vince o si perde la causa, e la giurisprudenza del 2026 lo sta dimostrando con una chiarezza sempre più difficile da ignorare.
Redazione - Staff Studio Legale MP
