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Immaginate una famiglia che, dopo anni di battaglie processuali, ottiene finalmente la prova che il medico ha sbagliato. La CTU è chiara, la negligenza è documentata, i consulenti concordano. Eppure il tribunale rigetta la domanda risarcitoria. Come è possibile? La risposta risiede in un concetto che il diritto sanitario ha progressivamente affinato fino a renderlo il vero ago della bilancia di ogni contenzioso medico: il nesso di causalità, e in particolare il suo sottoinsieme più insidioso, il giudizio controfattuale.
Scriveva Aristotele nell'Etica Nicomachea che la giustizia non consiste nel dare uguale a tutti, ma nel dare a ciascuno secondo la sua causa. Nel diritto sanitario questo principio si traduce in un imperativo tecnico: non basta dimostrare la colpa del sanitario, occorre dimostrare che quella colpa ha prodotto quel danno.
Il "più probabile che non" non è una formula magica
La regola del più probabile che non — mutuata dalla tradizione anglosassone della preponderance of evidence — è ormai il criterio consolidato nel processo civile per l'accertamento del nesso causale in ambito sanitario. Essa richiede che l'ipotesi della responsabilità sia più verosimile della sua negazione: in termini pratici, una probabilità superiore al cinquanta percento. Ma attenzione: la giurisprudenza più recente ha chiarito con forza che tale soglia non è una percentuale statistica meccanica, bensì una probabilità logica, una valutazione complessiva di tutti gli elementi del caso concreto.
La Corte di Cassazione, con la sentenza n. 16500/2026, ha stabilito un principio di portata generale: nel giudizio civile, il nesso causale deve poggiare su basi di affidabilità tecnico-scientifica. Il che significa che, quando la medicina stessa non è in grado di affermare con sufficiente certezza che una condotta alternativa avrebbe cambiato l'esito clinico, la domanda risarcitoria è destinata a essere respinta. Se la scienza medica non è in grado di certificare che una condotta alternativa avrebbe salvato il paziente, l'assoluzione civile dei sanitari diventa inevitabile.
Questo non è un privilegio accordato ai sanitari negligenti. È l'applicazione rigorosa di una regola probatoria che tutela la razionalità del sistema: condannare qualcuno a risarcire un danno che non si è in grado di ricondurre causalmente alla sua condotta violerebbe il principio elementare per cui actori incumbit probatio — l'onere della prova grava su chi agisce.
Il giudizio controfattuale: la domanda che può fare la differenza
Il cuore del problema, nelle cause per responsabilità medica, è spesso il giudizio controfattuale. Si tratta di un'operazione mentale che il giudice — con l'ausilio dei consulenti tecnici — deve compiere: immaginare cosa sarebbe accaduto se il medico avesse tenuto la condotta corretta. Il giudice deve compiere un'operazione mentale complessa definita giudizio controfattuale: deve chiedersi cosa sarebbe accaduto se il medico avesse agito correttamente e tempestivamente. Per condannare al risarcimento, deve emergere con sufficiente affidabilità che quella specifica azione avrebbe avuto un'efficacia salvifica.
Questo ragionamento è più insidioso di quanto sembri, perché si svolge su un terreno ipotetico. E l'ipotetico, per definizione, è terreno di incertezza. La plausibilità di un'ipotesi causale prospettata dal consulente tecnico non equivale alla probabilità prevalente richiesta dall'ordinamento civile per l'accertamento del nesso di causalità. La Corte di Appello di Venezia, con sentenza del 2026, ha rigettato l'appello degli eredi di un paziente deceduto che lamentavano danni biologici permanenti da rabdomiolisi iatrogena, confermando la sentenza del Tribunale di Vicenza. La pronuncia afferma che il riconoscimento del danno permanente richiede che il nesso causale sia dimostrato con un grado di certezza superiore al semplice possibile, ossia secondo il criterio del più probabile che non, e che la mera plausibilità di una sequenza causale ipotizzata non raggiunge tale soglia probatoria.
La differenza tra "plausibile" e "probabile" è, dunque, la differenza tra un risarcimento e un rigetto. Non è una sottigliezza accademica: è la linea di confine reale nei tribunali italiani nel 2026.
La sentenza veneziana è particolarmente significativa perché proviene dal distretto veneto, di grande rilevanza per lo Studio Legale MP di Verona. Conferma che i giudici di merito applicano con rigore crescente questi criteri, e che una CTU che si ferma alla "plausibilità" senza spingersi alla "probabilità prevalente" è una CTU che può far perdere la causa.
Un orientamento coerente emerge anche dall'esame di casi con pluralità di strutture coinvolte. In ambito civile, il nesso di causalità tra la condotta medica e l'evento morte non deve essere valutato con la certezza assoluta, ma secondo il criterio del "più probabile che non". I giudici hanno analizzato l'intero iter sanitario come un'unica sequenza di errori. Se il paziente fosse rimasto in osservazione nella prima struttura, o se la seconda avesse corretto la terapia, o se la terza non avesse commesso l'errore tecnico, il decesso non si sarebbe verificato con un grado di probabilità superiore al 55%. Questo ha permesso di superare la categoria della semplice "perdita di chance" per approdare a una responsabilità piena per il decesso.
Qui emerge un profilo pratico fondamentale: quando più strutture o più medici hanno concorso nella gestione del paziente, il ragionamento causale deve abbracciare l'intera sequenza clinica, non i singoli atti isolati. La causalità si valuta sul decorso complessivo, non sull'episodio singolo.
La distinzione tra probabilità logica e probabilità statistica è un altro punto su cui la giurisprudenza insiste con crescente nitidezza. Viene confermato il criterio del "più probabile che non" per l'accertamento del nesso causale, distinguendolo dalla probabilità logica. La sentenza chiarisce che la valutazione del giudice deve basarsi su tutti gli elementi probatori disponibili, non solo sulle conclusioni della CTU. Questo significa che il giudice non è vincolato al numero percentuale che il consulente inserisce nella relazione tecnica: deve valutare autonomamente l'insieme degli indizi, dei dati clinici, delle massime di esperienza, della letteratura scientifica applicata al caso specifico.
Qui risiede uno dei rischi più sottovalutati nella strategia processuale: affidarsi esclusivamente alle conclusioni della CTU, senza costruire un impianto probatorio autonomo — documentale, presuntivo, testimoniale — che sorregga la tesi causale in modo indipendente.
Una volta dimostrato il nesso causale tra condotta sanitaria ed evento dannoso, l'onere della prova si sposta sul medico convenuto, il quale deve dimostrare di avere adempiuto correttamente alla prestazione professionale, oppure provare che il danno sia stato determinato da una causa estranea alla propria sfera di controllo. Ma questo capovolgimento dell'onere scatta soltanto dopo che il paziente ha offerto una prima dimostrazione causale convincente. Se quella dimostrazione non raggiunge la soglia della probabilità prevalente, la questione non si sposta mai sul convenuto e il rigetto è inevitabile.
Nel diritto civile sanitario, la responsabilità non si fonda su una colpa astratta, ma su una sequenza dimostrabile: condotta, evento, danno. Questa triade — che può sembrare scolastica — è in realtà la mappa con cui occorre leggere qualunque vicenda di presunta malasanità prima di intraprendere un'azione giudiziaria.
Un aspetto spesso trascurato riguarda la condotta alternativa lecita e il suo oggetto: la condotta corretta va confrontata non con un esito ideale, ma con l'evento lesivo concretamente verificatosi. L'efficacia causale dell'antecedente, ossia la scelta del tipo di intervento da effettuare, non andava valutata rispetto all'evento guarigione, bensì rispetto all'evento concretamente verificatosi di danno permanente subìto dal paziente. Sbagliare il termine di paragone del giudizio controfattuale significa costruire un'argomentazione causale destinata a crollare.
Sul piano della documentazione, va ricordata la protezione che l'ordinamento offre al paziente quando la cartella clinica è lacunosa per fatto imputabile alla struttura: con l'ordinanza n. 15608 del 12 giugno 2026, la Corte di Cassazione ha precisato che, se la documentazione sanitaria presenta lacune imputabili alla struttura, il paziente può dimostrare il nesso causale anche attraverso presunzioni. Questa è un'arma difensiva preziosa per chi agisce, ma richiede che le lacune documentali vengano correttamente addebitate alla struttura e non al caso.
Il panorama che emerge dalla giurisprudenza di questi mesi rivela una tendenza chiara: i giudici italiani applicano il criterio causale con rigore crescente, respingendo ricostruzioni fondate su mere ipotesi o suggestioni cliniche non suffragate da dati scientifici solidi. Al contempo, quando la prova causale è ben costruita — attraverso la convergenza di consulenza tecnica, dati clinici documentati e ragionamento logico-presuntivo — la soglia del "più probabile che non" è raggiungibile anche in casi complessi.
La sfida per chi assiste il paziente in giudizio non è dunque soltanto trovare l'errore medico. È costruire — già nella fase pre-processuale, attraverso l'ATP o la consulenza stragiudiziale — una narrazione causale che rispetti i criteri che la Cassazione ha ormai reso vincolanti. Un errore documentato senza nesso causale dimostrato è, processualisticamente, come nessun errore. Res ipsa loquitur vale solo quando il fatto stesso, nella sua evidenza, porta con sé la causalità — non quando la causalità deve essere costruita pezzo per pezzo.
Il nesso causale, in definitiva, non è una formalità tecnica: è la prova che il diritto ha raggiunto il fatto. Confonderlo con la colpa — considerarli quasi sinonimi — è l'errore più comune e più costoso che si possa commettere in una causa per responsabilità sanitaria.
Redazione - Staff Studio Legale MP
