Il medico di Alessandro Manzoni, il dottor Antonio Riccio, sa bene che la malattia ha le sue leggi, e che non tutto ciò che accade al paziente può ricondursi alla mano del curante. Con questa consapevolezza letteraria, il diritto moderno ha costruito attorno al nesso causale uno degli snodi più tecnici e delicati dell'intera responsabilità civile: quello che separa il danno risarcibile dal danno che, anche in un quadro di condotta errata, rimane giuridicamente irrilevante perché non ricollegabile alla prestazione sanitaria.
La regola fondamentale, nel processo civile, è quella del più probabile che non: il paziente che agisce per il risarcimento deve dimostrare che la condotta del medico o della struttura ha causalmente prodotto il danno lamentato, nel senso che, in assenza di quella condotta, il danno con ogni probabilità non si sarebbe verificato. Non è richiesta la certezza assoluta — categoria estranea al giudizio civile — ma una valutazione logica e comparativa delle ipotesi causali in campo, fondata su tutti gli elementi probatori disponibili e non sulla sola perizia del consulente tecnico.
Come ricorda il celebre adagio virgiliano, felix qui potuit rerum cognoscere causas: fortunato chi riesce a conoscere le cause delle cose. In materia medica, questa fortuna non è garantita né alla parte né al giudice, e proprio per questo la Cassazione è intervenuta con continuità a precisare i confini entro cui quel "più probabile che non" deve operare.
I tre pilastri giurisprudenziali del 2026
Il panorama si è arricchito di tre pronunce di particolare interesse nell'arco temporale più recente. La prima, e più significativa sotto il profilo dell'onere di allegazione del paziente, è la Cass. civ., Sez. III, ord. 21 aprile 2026, n. 10577. La Corte di Cassazione, con l'ordinanza n. 10577/2026, ha ribadito un principio fondamentale a tutela del paziente nelle controversie di malpractice medica: il danneggiato non è tenuto a individuare con precisione l'errore tecnico commesso dai sanitari, essendo sufficiente l'allegazione del nesso causale tra la complessiva prestazione resa e il danno patito. La vicenda traeva origine dal ricorso degli eredi di un paziente che aveva subito più interventi chirurgici per una patologia diverticolare: mentre i primi gradi di giudizio avevano rigettato la domanda risarcitoria, la Corte d'Appello di Bari era incorsa in un errore di interpretazione procedurale, ritenendo non risarcibile un profilo di negligenza riscontrato dalla CTU sul quarto intervento perché "non specificamente allegato" dalle parti, che si erano concentrate maggiormente sul primo intervento della serie. Il cuore della decisione della Terza Sezione Civile risiede nella critica al formalismo eccessivo della Corte d'Appello: gli Ermellini hanno chiarito che l'onere di allegazione del paziente deve essere commisurato alla sua concreta possibilità di conoscere gli aspetti tecnici della vicenda. Il paziente, che di norma ignora i dettagli clinici e procedurali dell'intervento, non può essere gravato dell'onere di indicare ab initio quale specifico atto sanitario abbia generato il danno: è sufficiente che alleghi il collegamento tra la globale gestione del percorso terapeutico e l'evento lesivo, lasciando alla consulenza tecnica il compito di precisare i profili di inadempimento.
La seconda pronuncia di rilievo è la Cass. civ., Sez. III, ord. 10 aprile 2026, n. 9055, che si occupa di responsabilità sanitaria in materia di amniocentesi con successivo aborto. L'ordinanza n. 9055 del 10 aprile 2026 della III Sezione civile della Corte di Cassazione interviene su un caso di responsabilità sanitaria relativo a un aborto verificatosi a seguito di un intervento di amniocentesi. Su questa vicenda il nesso causale era già stato accertato in via presuntiva nei gradi precedenti e non era più contestabile. Il punto più interessante riguarda la solidarietà tra medico e struttura: la Corte chiarisce che "a fronte di un danno provocato a terzi da due soggetti — il medico e la struttura —, questi due rispondono solidalmente nei confronti del creditore". La Cassazione precisa che il medico è legittimato passivo se gli attori ne hanno chiesto espressamente la condanna, e che la solidarietà è la regola quando due soggetti cagionano un danno unitario, anche se il contributo causale di ciascuno è stato stimato al cinquanta per cento. Per il paziente questa pronuncia comporta una tutela rafforzata: una volta dimostrato il nesso causale e accertata la condotta di due soggetti — medico e struttura — questi non possono limitare la propria esposizione alla quota di contributo causale, ma rispondono per l'intero, salvo rivalsa nei rapporti interni.
La Corte ribadisce un principio cardine della responsabilità sanitaria contrattuale: il paziente deve allegare un inadempimento qualificato idoneo a causare il danno; una volta dimostrato il nesso causale presuntivo, spetta al medico e alla struttura provare di aver agito con la diligenza professionale qualificata.
La terza pronuncia — resa in data 14 gennaio 2026 (NB: sentenza anteriore al periodo richiesto) — è la Cass. civ., Sez. III, ord. n. 760/2026, che affronta il tema delle patologie preesistenti e concausalità naturale. Fino ad oggi, molte strutture ospedaliere avevano cercato di ridurre o annullare i risarcimenti sostenendo che il paziente era già compromesso e che l'esito negativo si sarebbe potuto verificare comunque; la Cassazione, con l'ordinanza n. 760 pubblicata il 14 gennaio 2026, ha smontato questa difesa. Il fondamento sistematico risiede nell'art. 41 c.p., che governa il concorso di cause: il rapporto causale tra una condotta e un evento dannoso non viene meno solo perché vi hanno contribuito fattori preesistenti, simultanei o successivi indipendenti dall'azione umana; se un medico commette un errore che peggiora una situazione già delicata, non può sottrarsi alle proprie responsabilità invocando la natura o la sfortuna.
La Corte ha introdotto una distinzione fondamentale tra due fasi: la causalità materiale, che serve a stabilire se la condotta umana ha effettivamente contribuito all'evento dannoso — anche in modo minimo — e la causalità giuridica, che interviene in un secondo momento per selezionare le conseguenze effettivamente imputabili all'errore. Il giudice non può limitarsi a dichiarare di non saper quantificare l'incidenza dell'errore per poi negare il risarcimento: deve procedere a una stima proporzionale del danno, separando ciò che deriva dalla natura da ciò che deriva dalla condotta umana, e garantire un indennizzo adeguato alla parte imputabile all'errore sanitario.
La qualità della CTU e il ruolo del giudice nel ragionamento causale
Un aspetto operativamente cruciale, ricavabile dal complessivo orientamento giurisprudenziale, riguarda il rapporto tra il giudice e il consulente tecnico d'ufficio. L'accertamento del nesso causale nel processo civile non richiede una certezza scientifica assoluta: il giudice deve basare la sua decisione sul criterio del "più probabile che non", operando una valutazione logica e complessiva di tutto il materiale probatorio. La sentenza ribadisce che il ruolo del giudice non è quello di un mero ratificatore delle conclusioni del CTU, ma quello di un peritus peritorum che deve vagliare criticamente ogni elemento per giungere a una decisione fondata su una ricostruzione dei fatti che appaia la più probabile e credibile.
Questa impostazione ha una ricaduta pratica diretta sulla strategia difensiva. Un elemento determinante nella valutazione del nesso causale è il vaglio critico delle consulenze tecniche: la Cassazione ha confermato la legittimità della scelta del giudice di merito di ignorare una relazione peritale considerata "gravemente deficitaria", poiché basata su premesse errate e affermazioni apodittiche, ovvero non adeguatamente motivate dal punto di vista scientifico.
Sul piano pratico, ciò significa che sia il difensore del paziente sia quello della struttura sanitaria devono investire nella qualità dell'istruttoria tecnica fin dai primissimi atti: una CTU superficiale o metodologicamente errata non soltanto non supporta la parte che l'ha ottenuta, ma può essere scartata dal giudice e sostituita con una nuova perizia. Il criterio del più probabile che non non è un criterio statistico — la Cassazione lo ribadisce con insistenza — ma un giudizio di prevalenza logica: la condotta contestata deve risultare la spiegazione causalmente più forte tra tutte le ipotesi in campo, e questa comparazione compete al giudice, non al perito.
Per le strutture sanitarie la giurisprudenza del 2026 trasmette un messaggio inequivocabile: le strutture ospedaliere e le aziende sanitarie locali non possono fare affidamento sull'incertezza scientifica o sulla presenza di fattori naturali per evitare le conseguenze dei propri errori; la concausalità naturale non rappresenta più uno scudo legale, e i pazienti fragili — come i neonati prematuri, gli anziani con multiple patologie o chi soffre di malattie croniche — ricevono una tutela rafforzata.
Sul versante opposto, il paziente non può limitarsi a provare l'errore in astratto: deve costruire un impianto accusatorio che colleghi quella condotta al danno concreto. Ogni cedimento nella catena logica del nesso causale ricade, per il sistema del più probabile che non, a danno di chi non è riuscito a colmarlo. Come insegna il brocardo ubi cessat ratio legis, cessat lex ipsa: dove viene meno la razionale ricostruzione del legame causale, viene meno anche la pretesa risarcitoria.
Redazione - Staff Studio Legale MP
