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Immaginate di uscire da un ospedale con una lesione che non dovevate riportare. Chiedete la cartella clinica e scoprite che mancano pagine, referti, annotazioni infermieristiche. Il primo istinto è scoraggiarsi: senza documenti, come si dimostra l'errore? È una reazione comprensibile, ma giuridicamente sbagliata. E, in certi casi, è proprio questa reazione — unitamente ai comportamenti che ne conseguono — a distruggere una domanda risarcitoria che avrebbe potuto essere fondata.
La cartella clinica incompleta e il risarcimento per errore medico sono oggi al centro di un orientamento giurisprudenziale che la Corte di Cassazione ha ribadito e affinato nel corso del 2026. Con l'ordinanza n. 4704 del 2026 e con l'ordinanza n. 15608 del 21 maggio 2026, la Sezione III civile ha chiarito che la lacunosità della documentazione sanitaria non può ricadere sul paziente: il principio di vicinanza della prova impone che chi detiene e redige la cartella clinica risponda delle sue omissioni. La struttura che non documenta non può poi giovarsi di quella lacuna in giudizio.
Questo significa che la cartella incompleta è, paradossalmente, un elemento a favore del paziente. Ma soltanto se il paziente non commette nel frattempo una serie di errori che neutralizzano questa presunzione. Eccoli, uno per uno.
Il primo errore: aspettare troppo prima di richiedere la documentazione
Il tempo è il primo nemico. Molti pazienti — frastornati, ancora in cura, magari convinti che le cose si aggiustino da sole — rimandano per settimane o mesi la richiesta della cartella clinica e di tutta la documentazione sanitaria correlata: referti di laboratorio, esami strumentali, schede anestesiologiche, diari infermieristici, moduli di consenso informato.
Il problema è duplice. Da un lato, le strutture sanitarie hanno l'obbligo di conservare la documentazione ma, nella pratica, fogli volanti e annotazioni informali tendono a scomparire con il trascorrere del tempo. Dall'altro, e questo è il profilo giuridicamente più rilevante, ritardare la richiesta rende più difficile dimostrare quando si è verificata la lacuna: la struttura potrà sempre sostenere che la documentazione era integra al momento della dimissione e che è stato il paziente a perderla o a non conservarla correttamente.
La regola pratica è questa: la richiesta va presentata per iscritto, con raccomandata a/r o PEC, entro pochi giorni dall'evento avverso o dalla scoperta del danno. Si richiede tutta la documentazione, non solo la cartella in senso stretto: ogni foglio che la struttura ha prodotto in relazione al ricovero o alla prestazione.
Il secondo errore: non conservare ciò che si ottiene
Una volta ottenuta la documentazione — anche parziale, anche lacunosa — il paziente commette spesso un secondo errore: la conserva in modo approssimativo, ne fa fotocopie di scarsa qualità, non tiene traccia di cosa è stato consegnato e quando. In un giudizio civile per responsabilità sanitaria, la catena custodiale della prova documentale conta.
Se la cartella viene acquisita in originale o in copia certificata, occorre conservarla intatta, senza annotazioni, evidenziazioni o aggiunte. Ogni alterazione, anche involontaria, può essere strumentalizzata dalla difesa della struttura per mettere in discussione l'autenticità della documentazione agli atti.
Il corollario pratico: al momento della consegna, verificare che il documento rechi timbro, data e firma del responsabile della cartella clinica. Farsi rilasciare una ricevuta scritta che elenchi i fascicoli consegnati. Questo verbale informale diventa, in caso di contestazione, la prova che quella lacuna esisteva già al momento della consegna.
Il terzo errore: parlare dell'accaduto senza criterio
Nel periodo immediatamente successivo a un danno sanitario, il paziente è spesso in contatto con medici, infermieri, coordinatori sanitari, talvolta con gli stessi professionisti coinvolti nell'evento avverso. È umano voler capire cosa è successo, chiedere spiegazioni, confrontarsi. Ma ogni dichiarazione resa in questo contesto può essere documentata e utilizzata.
Il rischio concreto è quello di rendere dichiarazioni che vengono poi interpretate come una presa d'atto della correttezza del trattamento, o come un'accettazione della versione dei fatti fornita dalla struttura. Non è necessario che ci sia malafede: basta che il paziente, nel tentativo di comprendere l'accaduto, abbia detto qualcosa come "capisco che fosse una situazione difficile" o "so che avete fatto del vostro meglio" perché la difesa della struttura ne faccia uso.
La regola è semplice: prima di qualsiasi incontro con la struttura o con i professionisti coinvolti, e prima di sottoscrivere qualsiasi documento che contenga una ricostruzione dei fatti, è essenziale consultare un legale con esperienza in responsabilità sanitaria.
Il quarto errore: affidarsi a una consulenza tecnica non adeguata al caso
La Cassazione, con le ordinanze nn. 4704 e 15608 del 2026, ha confermato che in presenza di una cartella clinica lacunosa il paziente può avvalersi di presunzioni per dimostrare il nesso causale tra la condotta del medico e il danno subito. La presunzione, però, non opera automaticamente: occorre che il quadro indiziario sia sufficientemente grave, preciso e concordante.
La costruzione di questo quadro è compito del consulente tecnico di parte. Ed è qui che si annida uno degli errori più frequenti e più costosi: incaricare un consulente che non conosce a fondo la specifica branca medica coinvolta, o che produce una relazione generica, priva di un'analisi rigorosa della documentazione disponibile e delle sue lacune.
Una relazione tecnica di parte lacunosa o superficiale non solo non sostiene la domanda: in certi casi la indebolisce, perché segnala al giudice che il quadro probatorio è fragile. L'ordinanza n. 15608 del 21 maggio 2026 ha inoltre precisato che le Tabelle di Milano non vincolano il giudice nella liquidazione del danno morale: questo significa che una buona relazione tecnica può influire non solo sull'an del risarcimento, ma anche sul quantum.
Il quinto errore: non attivare tempestivamente l'accertamento tecnico preventivo
L'accertamento tecnico preventivo è uno strumento processuale che consente di acquisire prove prima del giudizio, anche in via d'urgenza. Nel contesto della responsabilità sanitaria è particolarmente utile quando la documentazione è lacunosa: permette di cristallizzare lo stato dei fatti, di acquisire la cartella clinica direttamente dall'autorità giudiziaria e di svolgere una consulenza tecnica in contraddittorio con la struttura.
Molti pazienti non sanno che questo strumento esiste, o lo attivano troppo tardi, quando la documentazione è ormai dispersa o alterata. Il caso emblematico è quello risarcito con 35.000 euro per lesione del nervo laringeo, richiamato in connessione con l'ordinanza n. 4704 del 2026: un esito che è stato possibile anche grazie a una strategia probatoria costruita correttamente fin dall'inizio, nonostante la lacunosità della cartella.
Una riflessione: la lacuna non basta da sola
C'è un aspetto dell'orientamento giurisprudenziale del 2026 che merita una lettura critica, perché gli altri commenti tendono a trascurarlo. Le ordinanze nn. 4704 e 15608 della Sezione III civile riaffermano il principio di vicinanza della prova e la presunzione a sfavore della struttura in caso di cartella lacunosa. Ma questo non significa che la lacuna documentale sia sufficiente, da sola, a fondare la pretesa risarcitoria.
Il principio actori incumbit probatio non viene capovolto: viene modulato. Il paziente è sollevato dall'onere di provare direttamente fatti che non avrebbe potuto conoscere o documentare perché la prova era nella disponibilità esclusiva della struttura. Ma deve comunque dimostrare di aver subito un danno, e deve fornire un quadro indiziario che consenta di ritenere verosimile il nesso causale. La presunzione è uno strumento processuale, non una scorciatoia.
Questo spiega perché gli errori elencati siano così pericolosi: ciascuno di essi erode una parte di quel quadro indiziario senza il quale la presunzione non può operare. La cartella clinica incompleta apre una finestra; sono le condotte del paziente nelle settimane successive a determinare se quella finestra rimane aperta o si chiude.
Come scriveva Carnelutti, il processo non è la ricerca della verità assoluta, ma la ricostruzione di una verità processualmente accettabile. In materia di responsabilità sanitaria, questa ricostruzione dipende, più di quanto si pensi, da ciò che il paziente fa — e non fa — prima ancora che il giudizio cominci.
Redazione - Staff Studio Legale MP
